مقاله جلوگیری از مهاجرت و روش های درمان

دانلود پایان نامه

وجود آماس و لخته ی خون جهت ایجاد بافت جوانه ای در محل ترمیم مورد نیاز است تشکیل بافت جوانه ای و تکثیر فیبروبلاست ها از خصوصیات پریودنتیت مزمن همراه با التیام و ترمیم می باشد و بافت گرانوله در نهایت یا تبدیل به بافت اسکار می شود و یا رژنراسیون در آن اتفاق می افتد. رژنراسیون به دلیل این که سبب بازسازی بافت نرم (لثه و الیاف PDL) و بافت سخت (استخوان و سمان) و بافت هم بندی می شود بهترین نوع ترمیم است. برای این که Regeneration اتفاق افتد نیاز به مشارکت تمام اجزا پریودنتال به طور منظم و هماهنگ می باشد. حتی نیاز به مهاجرت سلول ها به وسیله ی عوامل شیمیوتاکتیک و چسبندگی این ها، تکثیر و تمایزشان و تولید اجزا زمینه ای است مسئله ی مهم دیگر تعیین نوع سلول است که در روند Repair یا Regeneration ایجاد خواهد شد. مکانیزم های انتخاب سلول ناشناخته است ولی احتمالا انتخاب آنها به وسیله ی عوامل شیموتاکتیک چسبیدن و فعل و انفعالات سلولی‌ـ مولکولی اختصاصی می باشد.
براساس نظریه های موجود نحوه چسبندگی انساج به سطوح عریان شده ی ریشه دندان در اثر بیماری های پریودنتال بستگی به سلول هایی دارد که در روند ترمیم شرکت می کنند و به قرار زیر می باشد.


سلول های اپی تلیال: در صورتیکه در روند ترمیم، سلول های اپی تلیال لثه شرکت نمایند ترمیم از طریق long junctional epithelium صورت می گیرد علت آن این است که سلول های اپی تلیال سریع تر از سایر سلول ها تکثیر می یابند و در اکثر موارد این موضوع اتفاق می افتد.
سلول های با منشاء بافت هم بند لثه: اگر سلول های با منشا بافت هم بند لثه ای در روند ترمیم از سایر سلول ها پیشی گیرند و روی سطح عریان ریشه را بپوشانند امکان ترمیم از طریق تجمع الیاف هم بندی که به جای این که وارد سمان شوند و به صورت موازی با سطح ریشه قرار گرفته اند می شود. همچنین تشکیل ناچیز سمان هم ممکن است روی دهد. در برخی موارد تحلیل نیز مشاهده می شود.
در صورتیکه سلول های با منشاء استخوان در روند ترمیم نقش اول را بازی کنند و سطح عریان ریشه را بپوشانند باعث تحلیل ریشه شده و یا آنکیلوز ریشه به استخوان صورت می گیرد.
اگر سلول های هم بندی فضای PDL وارد عمل شوند ترمیم با تشکیل سمان و PDL و استخوان آلوئول همراه خواهد بود زیرا سلول های پیش ساز موجود در PDL می توانند به فیبروبلاست تبدیل شده و ایجاد الیاف PDL را نمایند. همچنین می توانند به سمنتوبلاست تبدیل شده و ایجاد سمان نمایند و نیز می توانند به استئوبلاست تبدیل شده و استخوان را ایجاد نمایند.
فلسفه ی کاربرد تکنیک رژنراسیون هدایت شده ی بافتی (Guided Tissue Regenenration)(GTR) نیز بر مبنای فرضیه ی Melcher مبنی بر این که فقط سلول های اندیفرانسیه ی مزانشیمی لیگامان پریودنتال قابلیت ایجاد رژنراسیون ایجاد سمان، الیاف پریودنتال و استخوان جدید را دارند استوار است.(67)
New attachment بهترین نوع چسبندگی و ترمیم انساج پریودنتال است. روش های درمانی متعددی وجود دارد که در آنها بدون استفاده از مواد پیوندی سعی در ایجاد New attachment داریم مثل Flap curettage ، coronally positioned و Root conditioncy. به طور کلی در روش های رژنرایتو دو هدف مورد نظر است یا مانند روش فلپ کورتاژ اقدام به حذف اپی تلیوم می شود یا اقدام کلینیسین در جهت جلوگیری از مهاجرت اپی تلیوم به سطح ریشه دندان است مثل روش elegard که پس از قرار دادن مواد پیوندی در داخل ضایعه از free gingival graft استفاده کرد (68) و یا ایجاد فاصله بین اپی تلیوم و سطح ریشه می باشد مانند Coronally position flap . در روش conditioning نیز با استفاده از اسید سیتریک با PH:1 به مدت 3 دقیقه اقدام به حذف رسوبات سطح ریشه و دکلسیفیکاسیون می کنند که منجر به اکسپوز شدن الیاف کلاژن تازه شده که شرایط را برای اتصال بافت هم بندی فراهم می آورد. یکی دیگر از روش هایی که به تازگی برای ایجاد New attachmenb معرفی شده روشLANAP (Laser Assisted New Attachment Procedure) است.
پروتکل LANAP
یک راه درمانی است که برای درمان پریودنتیت از طریق تکنیک رژنراسیون طراحی شده است. بیش از یک دهه است که این پروتکل درمانی که لیزر یکی از اجزای آن است مورد استفاده قرار می گیرد. این پروتکل در سال 1991 توسط دکتر رابرت گرک و دکتر مک کارتی ارائه شد و FDA در سال 2004 برای درمان پریودنتیت آن را مورد تایید قرار داد. در جراحی LANAP از لیزر Nd:YAG با طول موج nm 1064 استفاده می شود. لیزر Periolase MVP-7 اختصاصا برای پروتکل LANAP جهت درمان بیماران با پریودنتیت متوسط تا شدید طراحی شده است این انرژی لیزر به طور انتخابی اپی تلیوم عفونی پریودنتال را از بافت های هم بندی زیرین جدا می کند. اپی تلیوم نکروتیک در سطح رت ریج از بافت همبند جدا می شود از آن جایی که این انرژی لیزر تنها برای بافت های بیمار انتخابی است بافت هم بند سالم زیرین دچار تخریب نمی شود که این خود زمینه ترمیم و رژنراسیون و تشکیل New attachment را به جای تشکیل long junctional epithelium فراهم می کند.
همچنین تحریک سلول های بنیادی اجازه ی تشکیل سمان و PDL در سطح ریشه را امکان پذیر می سازد. موفقیت این پروسه اعتقاد قدیمی مبنی بر اینکه ترمیم پریودنتال تنها به وسیله تکنیک رژنراسیون هدایت شده بافتی (GTR) یا مواد پیوندی استخوان (آلوگرافت) امکان پذیر است را زیر سوال برده است. یک مطالعه گذشته نگر 8 ساله که نتایج کلینیکی اولین پروتکل های LANAP اجرا شده را بررسی کرد کاهش عمق پاکت و افزایش دانسیته استخوان را به دنبال اجرای این پروتکل نشان داد(69). مطالعه ی Raymond (70)در دانشگاه کلورادو شواهد هیستولوژیک و رادیوگرافی در مورد موثر بودن LANAP در کاهش عمق پاکت از طریق cementum – mediated new attachment فراهم آورد. در مطالعه ی دیگری که با هدف مقایسه SRP با پروتکل LANAP انجام شد یافته های رادیوگرافیک و هیستولوژیک از دندان های خارج شده از بیماران درمان شده مورد بررسی قرار گرفت. براساس داده های این مطالعه دندان های درمان شده با LANAP به طور عمده cementum – mediated new attachment را نشان دادند. در حالیکه دندان های درمان شده با SRP تنها دارای long junctional Epithelium بودند پوشش جدید سطح ریشه با سمان و تشکیل بافت هم بند لیگامان پریودنتال پس از انجام LANAP در اکثر بیماران مشاهده شد. کاهش عمق پاکت اگر چه مشابه با جراحی های کاهش عمق پاکت یا جراحی Resective استخوان بود اما در دندان های درمان شده با تکنیک LANAP تحلیل لثه ای که به طور نرمال در جریان جراحی های استخوان دیده می شود وجود نداشت. کاهش قابل توجه در ایندکس های لثه ای مثل التهاب لثه و BOP از دیگر نتایج مطلوب پروسه LANAP است. به دلیل اینکه در پروسه LANAP بافت سالم بیشتری نسبت به SRP یا جراحی استخوان حفظ می شود بیمار حداقل درد، خونریزی، تورم، تحلیل لثه یا حساسیت ریشه را تجربه می کند و هر ناراحتی هم به راحتی از طریق استفاده از NSAID ها مثل بروفن قابل کنترل است.
پروتکل LANAP
ابتدا بیمار بی حسی موضعی دریافت می کند سپس فیبر اپتیک نازک موازی سطح ریشه قرار داده و در طول پاکت حرکت داده می شود در اولین مسیر حرکت پروب از پالس های کوتاه لیزر استفاده می شود. پاتوژن های پریودنتال و پروتئین های پاتولوژیک به صورت انتخابی توسط انرژی کم و ملایم لیزر از بین می روند که در نتیجه آن یک محیط دز انفکته که امکان ترمیم به دنبال مرحله هموستاز را فراهم می آورد ایجاد می شود. در این تکنیک از فوتوترمولیز انتخابی استفاده می شود به گونه ای (اپی تلیوم ملتهب و عفونی پاکت را در سطح رت ریج ها برداشته شده در حالی که بافت هم بند سالم زیرین باقی می ماند تکنیسین می تواند به راحتی با تغییر مشخصات لیزر مثل توان،‌مدت پالس ها و سرعت تکرار آنها به هر دو هدف برداشتن بافت های عفونی و هموستاز دست پیدا کند) جرم گیری و دبریدمان سطح ریشه جزء دیگر این پروتکل است (اتصال پلاک کلسیفیه و جرم متصل به سطح ریشه نیز با انرژی لیزر تغییر می کنند در نتیجه برداشتن آنها با وسایل اولتراسونیک راحت تر می شود) در دومین مسیر حرکت پروب لیزر دبریدمان پاکت و هموستاز به وسیله لخته فیرینی کامل می شود بافت لثه بر روی سطح ریشه فشرده می شود تا پاکت را بسته و به تشکیل و تثبیت لخته فیبرینی کمک کند. به هیچ وجه نیازی به استفاده از بخیه، چسب جراحی یا پلاک کلاژنی نیست. دندان های با موبیلیتی نوع II و بالاتر اسپلینت می شوند. اجاسمنت اکلوزالی نیز برای برداشتن تداخلات، کاهش تروما و متعادل کردن نیروهای وارده به محور دندان انجام می شود که یک جزء ضروری پروتکل LANAP به حساب می آید. در انتهای کار باید دستورات بعد از عمل شامل راهنمای رژیم غذایی و بهداشت دهان برای بیمار توضیح داده شده و اهمیت آن مورد تاکید قرار گیرد این دستورات مختص بیمارانی است که تکنیک LANAP روی آنها اجرا شده است بیمار در هفته اول، ماه اول و ماه سوم بعد از عمل باید مورد بررسی مجدد قرار گیرد. 9 ماه تا یکسال بعد هیچ پروبینگی صورت نمی گیرد تا با ترمیم سطح تماس سمان و PDL تداخلی انجام نشود. پروتکل LANAP یک درمان ترکیبی است بنابراین استفاده تنها از لیزر بدون توجه به دیگر جنبه های درمان نمی تواند نتایجی را که در این جا ذکر شد به همراه داشته باشد.(70)
Raymond (70)در سال 2007 اثر لیزر Nd:YAG بر پروسه new attachment در انسان را مورد بررسی هیستولوژیکی قرار دادند. آنها در این مطالعه نتایج هیستولوژیک پروسه LANAP برای درمان بیماران با پاکت پریودنتال را گزارش کردند. 6 جفت دندان تک ریشه با پریودنتیت مزمن متوسط تا پیشرفته که دارای مشخصات عمق پاکت mm 9-5 ، Bop مثبت و جرم زیر لثه ای مشخص بودند برای این مطالعه انتخاب شدند بیمارانی که وارد این مطالعه شدند باید 2 دندان تک ریشه با درگیری پریودنتال مشابه داشتند که بنابر طرح درمان پروتزیست هر دو باید کشیده می شد. قبل از انجام جراحی اجاسمنت الکوزالی و ادونتوپلاستی برای کاهش فشارهای اکلوزالی بر روی دندان های مورد آزمایش انجام شد و این دندان ها به دندان های کناری خود اسپلینت شدند. تمام دندان های مورد آزمایش دارای جرم زیر لثه ای و ساب کرستال بودند قبل از انجام مداخلات با جراحی یک شیار به همراه یک استنت در انتهای آپیکالی جرم قرار داده شد تا بعدا در صورت تشکیل new attachment با نشان دادن تشکیل سمان،‌PDL ، استخوان آلوئولار و اتصال بافت هم بند در کرونال این شیار بتوان رژنراسیون را اثبات کرد. عکس کلینیکی، رادیوگرافی همراه استنت، پلاک ایندکس، Bop و موبیلیتی دندان ها ، فاصله GEY از مارژین لثه آزاد، از عمق پاکت، از انتهای آپیکالی جرم، از اتصال لثه ای مخاطی قبل از انجام کار ثبت شد. در هر بیمار یکی از دندان ها به طور تصادفی با استفاده از پروتکل LANAP درمان شد در حالیکه برای دندان دیگر تنها SRP ، کورتاژ یا جراحی فلپ انجام شد در این مطالعه از لیزر Nd:YAG با مشخصات w 3 ، Hz20 و هر پالس به مدت Ms 150 استفاده شد. ارزیابی های کلینیکی پس از انجام ملاحظات مشخص کرد که کاهش عمق پاکت به طور متوسط در دندان های درمان شده با LANAP mm7/4 بود در حالیکه دندان های گروه کنترل mm7/3 کاهش عمق پاکت را نشان دادند attachment gain و کاهش عمق پاکت در گروه کنترل بیشتر از گروه آزمایش بود. پس از انجام مطالعات هیستولوژیک تمام 6 دندان درمان شده با LANAP , اتصال بافت هم بند و اتچمنت با واسطه سمان را در داخل شیار یا در کرونال آن نشان دادند در 2 مورد شیار به صورت ساب کرستال قرار گرفته بود که تشکیل سمان، PDL و استخوان آلوئولار جدید بر روی جرم و سطح آلوده به پلاک ریشه این دو دندان رژنراسیون پریودنتال را نشان داد new attachment با واسطه سمان بر روی 4 مورد دیگر درمان شده با لیزر مشخص شد این در حالی بود که 5 تا از 6 دندان گروه کنترل آنها long junctional epithelium را بدون وجود هیچ شواهدی از new attachment و رژنراسیون نشان دادند و تنها در یک دندان حدود mm1/0 اتصال بافت هم بند با واسطه سمان ایجاد شده بود در این مطالعه هیچ شواهدی از وجود تغییرات هیستولوژیکی نامطلوب بر روی سطح ریشه و پالپ هیچ کدام از دندان ها مشاهده نشد. در این مطالعه نتایج مثبت هیستولوژیک در پاکت های پریودنتال دندان های درمان شده با LANAP شامل new attachment با واسطه سمان یا رژنراسیون مشخص پریودنتال نشان داده شد.
David Harris (71)در مطالعه ی خود اثر دبریدمان سالکولار با لیزر پالسی Nd:YAG را مورد بررسی قرار داد. براساس یافته های این مطالعه 4 گزارش مورد در رابطه با نتایج لیزرتراپی و پروتکل LANAP به چاپ رسید و پس از آن در یک آنالیز گذشته نگر 65 بیماری که لیزرتراپی در 3 مرکز مستقل دندانی دریافت کرده بودند مورد بررسی قرار گرفتند. جهت این بررسی نیز 10 بیمار به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شدند. رادیوگرافی های قبل و بعد از درمان این بیماران بررسی شد تا تغییرات دانسیته استخوان آلوئولار ارزیابی شود. این مطالعه مشخص کرد که کاهش عمق پاکت به دنبال درمان با لیزر در مقایسه با جراحی معمولی با تیغ قابل توجه تر بود. شواهد کمی از رادیوگرافی دیجیتال نیز افزایش دانسیته استخوانی ناحیه تحت تاثیر قرار گرفته با LANAP را نشان داد. آنالیز گذشته نگر نیز مشخص کرد که نتایجی که از لیزرتراپی در مطالعه مداخله ای کنترل شده به دست آمده در مطب ها و کلینیک های خصوصی دندانپزشکی نیز قابل تکرار است. حداقل تحلیل لثه به دنبال اجرای پروتکل LANAP مشاهده شد که این برخلاف نتایج حاصله از جراحی فلپ بود. در این مطالعه مزایای اضافی دیگری در نتیجه لیزرتراپی در مقایسه با جراحی های ساده شامل بودند از هموستاز حین جراحی، راحتی بیشتر و بهبود سریع تر به دنبال جراحی و هم چنین قابل پذیرش بودن بیشتر توسط بیمار شرح داده شد.
اهداف مطالعه
الف) هدف کلی:
تعیین تاثیر لیزر کم توان Ga-Al-As بر تکثیر و عملکرد فیبروبلاستهای پریودنشیوم انسان (رده سلولی HFG3-P1 53) در محیط InVitro
ب) اهداف اختصاصی:
تعیین و مقایسه میزان تکثیر فیبروبلاستها در محیط کشت در زمان های 24 ساعت, 48 ساعت و 72 ساعت در گروه شاهد
تعیین و مقایسه میزان عملکرد فیبروبلاستها در محیط کشت در زمان های 24 ساعت, 48 ساعت و 72 ساعت در گروه شاهد
تعیین و مقایسه میزان تکثیر فیبروبلاستها در محیط کشت در زمان های 24 ساعت, 48 ساعت و 72 ساعت در گروه مورد