پایان نامه با موضوع تحلیل ریشه ای وقایع، سیستمهای مدیریت

دانلود پایان نامه

خطا در اجرا

شکست در تکمیل برنامه‌ی از قبل طراحی شده

قابل مشاهده می باشد

اعتماد به عملکرد هایی که به صورت روتین انجام می‌گردد.

حواس پرتی، استرس و فراموشی پرسنل

پرستار، آنتی بیوتیک دیگری غیر از آن چه تجویز شده می باشد، را تزریق می‌کند. در این حالت برنامه درمان صحیح بوده اما در اجرا، اشتباه صورت گرفته می باشد. دلایل خطا می‌تواند متعدد بوده و مانند نامناسب بودن برچسب دارو  باشد.

 

 

2-2-6-1-4- خطاهای عمدی[1] / سهوی[2]

طبقه بندی دیگری که در ارتباط با خطاها مطرح می باشد، خطاهای برنامه ریزی و اجرایی می باشد که خطا در آن می­تواند عمدی یا سهوی در حیطه برنامه ریزی و اجرا باشد. خطاهای عمدی اغلب ناشی از روحیه و عوامل انگیزشی کارکنان می باشد که با سیستمهای مدیریتی / رهبری یا فرهنگ سازمانی در ارتباط می باشد. تخلفات ممکن می باشد در نتیجه بار کاری زیاد و مدت زمان محدود برای انجام کار بوده و سبب نقض قوانین، مقررات و رویه های اجرایی می گردد. نقض قانون امکان دارد بعلت قانون شکنی ، انجام اقدامات غیر ایمن و عمدی، بهره گیری از الکل و مواد مخدر، بکارگیری پرسنل غیر آموزش دیده یا حوادثی باشد که سوء بهره گیری از بیماران را سبب گردد. این گونه خطاها ، بجای تحلیل ریشه ای وقایع برای بررسی و تحلیل

Listen

Read phonetically